宫颈炎病历书写

一、患者基本信息

姓名：李女士

年龄：30岁

性别：女

婚姻状况：已婚

职业：教师

二、主诉

患者主要症状为外阴瘙痒、白带增多、异味，持续半年以上。

三、现病史

患者于半年前出现外阴瘙痒、白带增多、异味等症状，自行使用药物治疗，但症状无明显改善。两个月前来我院妇科门诊就诊，经检查显示宫颈炎，经抗生素及局部消炎治疗后，症状有所缓解；但之后患者未按医生要求复诊，也未按时治疗，症状再度出现。

四、既往史

患者无其他明显疾病，无过敏史。

五、家族史

患者家庭无遗传病史。

六、生活习惯

患者未吸烟，未饮酒，未有不良的生活习惯。

七、体格检查

外阴均匀肿胀，局部红肿，触之有疼痛，分泌物为黄色粘稠，宫颈触之松软充血，有明显分泌物，B超无明显异常。

八、辅助检查

分泌物常规、阴道清洁液快速检测均有炎症反应，HPV-DNA检测为阴性，宫颈涂片提示宫颈炎，无恶性发现。

九、诊断

根据患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，患者被诊断为宫颈炎。

十、治疗计划

患者将根据医生的处方进行口服消炎药物治疗及局部消炎治疗。并要求患者按时前来复诊，对症治疗，同时加强个人卫生习惯，忌过于辛辣刺激性食物，保持良好的心态、健康的生活方式。

十一、随访计划

患者将按时前来复诊，检查其治疗效果，并进行治疗的调整。同时也将进行宫颈癌高危因素评估，并进行必要的宫颈癌筛查，提高患者的健康意识和自我防范能力。