宫颈糜烂门诊病历书写

患者基本信息:

姓名：张三

性别：女

年龄：28岁

职业：教师

门诊病历书写：

1. 病史：

患者来诊时主述白带增多, 伴有阴道瘙痒感, 持续半年。无明显诱因。曾自行口服过消炎药并使用洗液外洗, 症状未见好转。

2. 体检：

外阴、阴道检查：宫颈呈鲜红色, 表面糜烂、灼热感明显; 阴道分泌物量增多, 未见炎性分泌物。

3. 诊断：

宫颈糜烂。

4. 治疗：

给予宫颈局部药物治疗, 推荐使用复方氢化可的松点滴剂。针对阴道瘙痒症状, 给予突破感染治疗。

5. 指导：

提醒患者平时注意个人卫生, 不随意使用药物, 定期复查。

6. 随访：

门诊复查治疗效果, 症状完全消失，宫颈糜烂恢复正常。建议继续用药并定期复查。www.179u.com