2型糖尿病性肾病入院病历

病历：

姓名：张某某，性别：男，年龄：61岁

主诉：尿多、尿频、水肿1月余

现病史：

患者于1个月前开始出现尿多、尿频等症状，严重影响睡眠。同时发现腿部水肿逐渐加重，肌肉无力，全身乏力，食欲减退，体重减轻6kg。前往当地医院就诊，血糖升高，经治疗后血糖得到一定的控制。但尿多、尿频、水肿等症状未能缓解，随后转来我院就诊。

既往史：

患者既往有高血压、血脂异常等病史，服用阿司匹林、洛美沙星等药物治疗。目前患者血压控制在140/90mmHg左右，血脂尚未达标。

体格检查：

T：36.8℃；P：76次/分钟；R：16次/分钟；BP：137/85mmHg。营养中等，有轻度黄染，心肺无异常，腹平软不压痛，肝肾大小正常，下肢水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数8.5×10^9/L、红细胞计数4.26×10^12/L、血红蛋白127g/L、血小板计数208×10^9/L

肝肾功能：血清肌酐317μmol/L、血尿素氮10.5mmol/L、总胆红素12.9μmol/L、谷草转氨酶43U/L、谷丙转氨酶34U/L、白蛋白28g/L、球蛋白31g/L、尿素脲46.0g/L

电解质及CO2CP：血钾4.48mmol/L、血钠138.1mmol/L、血氯98.6mmol/L、血CO2CP23.2mmol/L

尿常规：蛋白（3+），葡萄糖（-），白细胞（2+），红细胞（+），尿酮体（-）

心电图：窦性心率，心电图正常

诊断：

2型糖尿病性肾病、肾功能不全、水肿

治疗：

1.控制血糖、血压和血脂。建议患者按时服用口服药物控制血糖，同时推荐低盐、低脂饮食，加强锻炼，控制血脂、血压，以保护肾脏功能。

2.治疗水肿。建议患者限制水、盐的摄入，采用利尿剂、洋地黄和血管扩张药物治疗，并监测体重变化、水肿情况。

3.肾脏保护。建议患者定期复查肾功能、尿常规，避免使用肾毒性药物，必要时考虑使用ACEI或ARB治疗。

4.其他支持治疗。给予营养支持、症状性治疗等。

注意事项：

1.定期监测血糖、血压、血脂和尿常规等指标，及时调整治疗计划。

2.加强宣教，教育患者控制饮食、避免熬夜、挑食等不健康习惯，同时提醒患者检测血糖、血压等指标定期复查。

3.在服用药物期间，应充分告知患者药物的副作用及注意事项，以及出现不适时及时就诊。同时，患者应严格按照医嘱服药，避免漏服、补服等错误操作。